網友詢問：
您好，我因為工作意外撞到牙齒，撞斷 2 顆真牙，旁邊 2 顆假牙也一起撞壞。
我有保意外實支實付，但保險公司只願意支付 2 顆真牙 4760 元，2 顆假牙不賠。
保險公司說：「假牙不屬於原有身體一部份，無法理賠。」
但我假牙也是 24 小時在嘴巴裡，沒有假牙沒咀嚼力，發音不準。
請大仁幫忙我。
這個問題實在太常被問，所以大仁有整理一篇文章，將歷年的牙齒理賠爭議都附上了。
《【網友詢問】意外受傷撞斷牙齒，保險公司只願意賠 5000 元》
於是大仁請網友通知業務，協助處理後續理賠。
沒想到對方回覆：「但是業務站在公司那邊，沒有認同大仁說的，不想幫我們爭取權益。」
那個業務員說：「看了判決，好像不是指假牙撞壞了，再修復的給付。你要弄清楚，不要被誤解了，到時候反而拿不到放寬的 2 顆。」
看到這邊我真的生氣了。
大仁回答
真牙撞斷可以理賠，假牙撞斷就不能理賠？
首先，投保意外實支實付的重點，在於補償發生意外事故時，所需要的醫療花費風險。
牙齒的存在就是為了「維持咬合、咀嚼功能」。
不論真牙或假牙，牙齒的「功能性」才是重點。
參考汽車強制險的給付標準：
強制險不管真牙或假牙，都可以理賠。
雖然是不同契約，但我可以去思考，為什麼強制險願意賠假牙？
不就是為了彌補被保險人的損失嗎（難道假牙就不算牙齒嗎）？
重點在於「撞斷牙齒」這個事實，而不是真牙或假牙。
法院判決參考
接著看到這則法院判決：
臺灣臺北地方法院小額民事判決 104年度北保險小字第28號
牙齒斷裂、脫落而裝置義齒之費用，應屬醫療費用之範圍：
因意外傷害造成牙齒斷裂、掉落，將影響甚而導致口腔咀嚼機能喪失，以牙套、義齒膺復治療，乃屬必要之診治醫療，所需之醫材費用自屬醫療費用。
這則判決的重點在於，意外傷害造成「口腔咀嚼機能喪失」而有治療必要，屬於醫療費用的一部分。
該業務看到回覆：「看了判決，好像不是指假牙撞壞了，再修復的給付。」
這個回答完全搞錯重點，重點並非牙齒真假，理賠的重點只有兩項：
一、是否為意外事故所導致。
二、是否影響到口腔機能，有沒有治療的必要性。
被告辯稱義齒非身體之一部分，不在系爭保單傷害醫療保險理賠給付範圍內云云，委無可採。
理賠義齒的重點，在於幫助口腔功能的恢復，而不是「體內」還是「體外」。
如果你認為「原有假牙不屬於身體一部分」這個說法合理。
好，那我請你思考一個問題：
小明因為膝蓋關節退化，裝置「人工膝關節」。
某天車禍，不幸撞壞膝關節要重製換。
照業務的邏輯，這個「人工膝關節」也不屬於原有身體一部分，所以不用理賠囉？
如果你認為「人工膝關節」被意外撞壞可以賠，那為什麼換成假牙就不能理賠？
醫療實支實付示範條款會將「義齒、眼鏡、義肢」除外的原因，在於那些東西是具有「年限」。
會因為長時間的耗損（非意外所致），而需要更換。
這種「時間到了」的耗損更換，無法理賠很合理。
不過，如果是因意外所導致的損害，就應該在理賠範圍（並非自然耗損）。
重點是「事故造成」，而不是什麼體內、體外。
結論
不管真牙或假牙，只要是因為意外事故所致，然後有治療的必要，保險公司就應該要理賠。
但要注意，必須要同時符合：
一、因意外事故所致。
二、有治療的必要性。
假設你這次撞斷門牙，其他幾顆也想「順便換一下」這種就不符合理賠範圍。
因為不是意外，也沒有治療的必要性。
所以，在判斷是否可以理賠之前，要注意一下理賠的兩大條件喔！
後記：
「你要弄清楚，不要被誤解了，到時候反而拿不到放寬的 2 顆。」
這種話保險公司說就算了，你業務員應該站在客戶這邊幫他爭取應有權利的人，居然還站在另一邊幫腔？
假牙先不說，真牙本來就該賠了，放寬個屁！
大仁並非指什麼理賠都要爭取，也要看看事情本身的合理性。
像我過去曾經拒絕過很多「本來就不該理賠」的諮詢，有人還回覆說：「原來大仁都站在保險公司那邊。」
啊我就認為不合理無法理賠，結果看到這種回答，我能說什麼？
我什麼都不能說，就不該賠我要說什麼，不該賠的我喬到會賠這樣嗎？當然不是。
但反過來，像這個案例因為意外撞斷牙齒，需要治療，很明顯就應該理賠。
被拒賠，你沒處理就算了，客戶自力找到我的文章，找到可以爭取的方向。
結果你不幫忙還只會打槍，那找你投保有何用，有你在又有何用？
身為業務員，你要有自己的風骨跟責任。
「風骨」：不該理賠的，你應該要好好跟客戶說明原因，不是硬凹保險金來邀功。
「責任」：應該合理該賠的，就要盡全力去幫忙，讓客戶得到應有的權益。
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