牙齒斷了，沒辦法全賠？
車禍撞斷五顆牙齒，治療花費 10萬元。
小明想起自己有保 5萬保額的意外實支實付，想說可以減輕一點負擔。
沒想到申請後的理賠金額跟想像中的不太一樣。
理賠單據上面一顆牙齒最高限額 3,000元，所以總共只賠 1萬5？
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行之多年的「內規」
保險公司很常都用這種內部規定（內規）來做理賠的處理。
不要說一般的保戶不懂，就連從業人員也沒幾個真的瞭解「內規」是不對的。
在這種情況下不懂得爭取權益的保戶，往往只能摸摸鼻子認了。
示範條款與商品審查事項
是不是真的有如保險公司說的一般，牙齒都是限額理賠呢？
這要分成意外險（傷害保險）跟醫療險（健康保險）。
這篇只談「意外實支」。
《傷害醫療保險給付附加條款》並沒有規範「牙齒」限額理賠。
條款有約定，才能限制額度
下圖是XX保險公司的官方網站所擷取「常見問題」項目。
其中第四項可以看到，該保險公司對於每顆斷裂牙齒，補助金額為新台幣 5,000元。
但該公司意外險並沒有此約定（與示範條款相同）。
因此在沒約定「牙齒限額」的前提下，保險公司應該要依照條款做理賠，也就是全額理賠（以保險金額為上限）。
所以若依照小明這個事故而言，保險公司實際應該理賠的金額是 5萬元，而非自己內規所定的一顆牙齒 3,000元。
法律不保護讓權利睡著的人
保險公司對於意外所造成的牙齒相關理賠，往往都會以內規來規避應負的保險責任。
以下為「意外實支」處理的三個重點：
（1）條款有約定 → 依照約定限額理賠。
（2）條款沒有約定 → 以實支實付額度為上限。
（3）沒有約定卻說限額 → 先跟保險公司溝通，不行再到金融評議中心爭取。
如果保險公司的內規可以直接解釋理賠。
那麼乾脆一顆牙齒限額賠 10元，斷五顆賠 50元這樣省更大。
想怎麼規定就怎麼規定，反正「內規說了算」對吧？
這篇說明的是「意外實支」。
而關於「醫療實支」有不同的規範。
延伸閱讀：牙齒限額爭議，關於醫療實支實付
從業人員們，以後遇到這類事故請勇敢的爭取；
一般保戶們，如果業務員不懂得處理這類事情，那你們就得靠自己去爭取了。
備註：本篇文章僅供參考，實際理賠請依照條款跟個別情況判斷，本文並非理賠絕對標準。
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你好
我有保社區大學的意外險有附加實支實付的意外醫療險，我的牙齒吃東西的時候咬到硬物斷裂了！醫生說要拔掉做牙橋或植牙！不知道這樣算不算意外
版主回覆：(09/11/2015 04:25:17 PM)
您好，依照您的描述，初步判斷應為意外，但實際狀況及投保條款我並不清楚，建議先申請理賠，看如何再做應對，謝謝。
你好
我有保社區大學的意外險有附加實支實付的意外醫療險，我的牙齒吃東西的時候咬到硬物斷裂了！醫生說要拔掉做牙橋或植牙！不知道這樣算不算意外
版主回覆：(09/11/2015 04:25:17 PM)
您好，依照您的描述，初步判斷應為意外，但實際狀況及投保條款我並不清楚，建議先申請理賠，看如何再做應對，謝謝。
你好
我有保社區大學的意外險有附加實支實付的意外醫療險，我的牙齒吃東西的時候咬到硬物斷裂了！醫生說要拔掉做牙橋或植牙！不知道這樣算不算意外
版主回覆：(09/11/2015 04:25:17 PM)
您好，依照您的描述，初步判斷應為意外，但實際狀況及投保條款我並不清楚，建議先申請理賠，看如何再做應對，謝謝。
你好
我有保社區大學的意外險有附加實支實付的意外醫療險，我的牙齒吃東西的時候咬到硬物斷裂了！醫生說要拔掉做牙橋或植牙！不知道這樣算不算意外
版主回覆：(09/11/2015 04:25:17 PM)
您好，依照您的描述，初步判斷應為意外，但實際狀況及投保條款我並不清楚，建議先申請理賠，看如何再做應對，謝謝。
你好
我有保社區大學的意外險有附加實支實付的意外醫療險，我的牙齒吃東西的時候咬到硬物斷裂了！醫生說要拔掉做牙橋或植牙！不知道這樣算不算意外
版主回覆：(09/11/2015 04:25:17 PM)
您好，依照您的描述，初步判斷應為意外，但實際狀況及投保條款我並不清楚，建議先申請理賠，看如何再做應對，謝謝。
我現在想保實支實付的附約保險， 請問三商人壽 OK? 因為我也想保重大及殘扶險
所以我有比較實支實付費用，國泰跟三商，三商便宜很多。請問這家保險公司可以?
版主回覆：(12/07/2015 07:29:53 PM)
您好，請來信詢問（[email protected]）。
我現在想保實支實付的附約保險， 請問三商人壽 OK? 因為我也想保重大及殘扶險
所以我有比較實支實付費用，國泰跟三商，三商便宜很多。請問這家保險公司可以?
版主回覆：(12/07/2015 07:29:53 PM)
您好，請來信詢問（[email protected]）。
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版主回覆：(12/07/2015 07:29:53 PM)
您好，請來信詢問（[email protected]）。
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版主回覆：(12/07/2015 07:29:53 PM)
您好，請來信詢問（[email protected]）。
我現在想保實支實付的附約保險， 請問三商人壽 OK? 因為我也想保重大及殘扶險
所以我有比較實支實付費用，國泰跟三商，三商便宜很多。請問這家保險公司可以?
版主回覆：(12/07/2015 07:29:53 PM)
您好，請來信詢問（[email protected]）。
就其"實際醫療行為"，
裝置假牙並非醫療，
是因為美觀問題，
拔牙手術那些保險公司都有賠
內規5000,是保險公司已"融通理賠"
版主回覆：(01/15/2016 12:12:18 PM)
您好，如果只是為了美觀做假牙（不是意外造成），那本來就不是保險理賠的範圍喔。
這部份連融通都不會。
您說的比較接近醫療險中的除外事故：「美容手術、外科整型。但為重建其基本功能所作之必要整型，不在此限。」
就其"實際醫療行為"，
裝置假牙並非醫療，
是因為美觀問題，
拔牙手術那些保險公司都有賠
內規5000,是保險公司已"融通理賠"
版主回覆：(01/15/2016 12:12:18 PM)
您好，如果只是為了美觀做假牙（不是意外造成），那本來就不是保險理賠的範圍喔。
這部份連融通都不會。
您說的比較接近醫療險中的除外事故：「美容手術、外科整型。但為重建其基本功能所作之必要整型，不在此限。」
就其"實際醫療行為"，
裝置假牙並非醫療，
是因為美觀問題，
拔牙手術那些保險公司都有賠
內規5000,是保險公司已"融通理賠"
版主回覆：(01/15/2016 12:12:18 PM)
您好，如果只是為了美觀做假牙（不是意外造成），那本來就不是保險理賠的範圍喔。
這部份連融通都不會。
您說的比較接近醫療險中的除外事故：「美容手術、外科整型。但為重建其基本功能所作之必要整型，不在此限。」
就其"實際醫療行為"，
裝置假牙並非醫療，
是因為美觀問題，
拔牙手術那些保險公司都有賠
內規5000,是保險公司已"融通理賠"
版主回覆：(01/15/2016 12:12:18 PM)
您好，如果只是為了美觀做假牙（不是意外造成），那本來就不是保險理賠的範圍喔。
這部份連融通都不會。
您說的比較接近醫療險中的除外事故：「美容手術、外科整型。但為重建其基本功能所作之必要整型，不在此限。」
就其"實際醫療行為"，
裝置假牙並非醫療，
是因為美觀問題，
拔牙手術那些保險公司都有賠
內規5000,是保險公司已"融通理賠"
版主回覆：(01/15/2016 12:12:18 PM)
您好，如果只是為了美觀做假牙（不是意外造成），那本來就不是保險理賠的範圍喔。
這部份連融通都不會。
您說的比較接近醫療險中的除外事故：「美容手術、外科整型。但為重建其基本功能所作之必要整型，不在此限。」
不好意思，你應該誤會了，就算意外造成，
就其實際醫療行為，
拔除牙齒手術✔是實際醫療行為
裝置假牙✖ 並非實際醫療行為，
只是為了美觀
版主回覆：(01/25/2016 12:03:42 PM)
實支實付示範條款：
被保險人因下列事故而住院診療者，本公司不負給付各項保險金的責任。
四、裝設【義齒】、義肢、義眼、眼鏡、助聽器或其它附屬品。但因遭受意外傷害事故所致者，不在此限，且其裝設以一次為限。
＊＊＊
裝設【義齒】在承保範圍（除外的不除外），跟您提到的「醫療行為」無關。
不好意思，你應該誤會了，就算意外造成，
就其實際醫療行為，
拔除牙齒手術✔是實際醫療行為
裝置假牙✖ 並非實際醫療行為，
只是為了美觀
版主回覆：(01/25/2016 12:03:42 PM)
實支實付示範條款：
被保險人因下列事故而住院診療者，本公司不負給付各項保險金的責任。
四、裝設【義齒】、義肢、義眼、眼鏡、助聽器或其它附屬品。但因遭受意外傷害事故所致者，不在此限，且其裝設以一次為限。
＊＊＊
裝設【義齒】在承保範圍（除外的不除外），跟您提到的「醫療行為」無關。
不好意思，你應該誤會了，就算意外造成，
就其實際醫療行為，
拔除牙齒手術✔是實際醫療行為
裝置假牙✖ 並非實際醫療行為，
只是為了美觀
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實支實付示範條款：
被保險人因下列事故而住院診療者，本公司不負給付各項保險金的責任。
四、裝設【義齒】、義肢、義眼、眼鏡、助聽器或其它附屬品。但因遭受意外傷害事故所致者，不在此限，且其裝設以一次為限。
＊＊＊
裝設【義齒】在承保範圍（除外的不除外），跟您提到的「醫療行為」無關。
不好意思，你應該誤會了，就算意外造成，
就其實際醫療行為，
拔除牙齒手術✔是實際醫療行為
裝置假牙✖ 並非實際醫療行為，
只是為了美觀
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實支實付示範條款：
被保險人因下列事故而住院診療者，本公司不負給付各項保險金的責任。
四、裝設【義齒】、義肢、義眼、眼鏡、助聽器或其它附屬品。但因遭受意外傷害事故所致者，不在此限，且其裝設以一次為限。
＊＊＊
裝設【義齒】在承保範圍（除外的不除外），跟您提到的「醫療行為」無關。
不好意思，你應該誤會了，就算意外造成，
就其實際醫療行為，
拔除牙齒手術✔是實際醫療行為
裝置假牙✖ 並非實際醫療行為，
只是為了美觀
版主回覆：(01/25/2016 12:03:42 PM)
實支實付示範條款：
被保險人因下列事故而住院診療者，本公司不負給付各項保險金的責任。
四、裝設【義齒】、義肢、義眼、眼鏡、助聽器或其它附屬品。但因遭受意外傷害事故所致者，不在此限，且其裝設以一次為限。
＊＊＊
裝設【義齒】在承保範圍（除外的不除外），跟您提到的「醫療行為」無關。
上面的示範條款是說
裝置義肢，義齒的"住院醫療"除外
因意外所導致的"住院醫療"則不在除外
並非指裝置假牙在理賠範圍喔
版主回覆：(01/25/2016 08:51:31 PM)
臺灣臺北地方法院小額民事判決
104年度北保險小字第28號
摘錄法院判決：
「因意外事故造成牙齒傷害，包括牙齒的治療及贗復所需【義齒、牙套之裝置費用】，應屬醫療費用之範圍」
【義齒、牙套之裝置費用】是涵蓋在意外實支的保障範圍的。
上面的示範條款是說
裝置義肢，義齒的"住院醫療"除外
因意外所導致的"住院醫療"則不在除外
並非指裝置假牙在理賠範圍喔
版主回覆：(01/25/2016 08:51:31 PM)
臺灣臺北地方法院小額民事判決
104年度北保險小字第28號
摘錄法院判決：
「因意外事故造成牙齒傷害，包括牙齒的治療及贗復所需【義齒、牙套之裝置費用】，應屬醫療費用之範圍」
【義齒、牙套之裝置費用】是涵蓋在意外實支的保障範圍的。
上面的示範條款是說
裝置義肢，義齒的"住院醫療"除外
因意外所導致的"住院醫療"則不在除外
並非指裝置假牙在理賠範圍喔
版主回覆：(01/25/2016 08:51:31 PM)
臺灣臺北地方法院小額民事判決
104年度北保險小字第28號
摘錄法院判決：
「因意外事故造成牙齒傷害，包括牙齒的治療及贗復所需【義齒、牙套之裝置費用】，應屬醫療費用之範圍」
【義齒、牙套之裝置費用】是涵蓋在意外實支的保障範圍的。
上面的示範條款是說
裝置義肢，義齒的"住院醫療"除外
因意外所導致的"住院醫療"則不在除外
並非指裝置假牙在理賠範圍喔
版主回覆：(01/25/2016 08:51:31 PM)
臺灣臺北地方法院小額民事判決
104年度北保險小字第28號
摘錄法院判決：
「因意外事故造成牙齒傷害，包括牙齒的治療及贗復所需【義齒、牙套之裝置費用】，應屬醫療費用之範圍」
【義齒、牙套之裝置費用】是涵蓋在意外實支的保障範圍的。
上面的示範條款是說
裝置義肢，義齒的"住院醫療"除外
因意外所導致的"住院醫療"則不在除外
並非指裝置假牙在理賠範圍喔
版主回覆：(01/25/2016 08:51:31 PM)
臺灣臺北地方法院小額民事判決
104年度北保險小字第28號
摘錄法院判決：
「因意外事故造成牙齒傷害，包括牙齒的治療及贗復所需【義齒、牙套之裝置費用】，應屬醫療費用之範圍」
【義齒、牙套之裝置費用】是涵蓋在意外實支的保障範圍的。
請問斷裂了 一定要做牙套才有理賠嗎？
版主回覆：(10/04/2016 03:38:08 PM)
1.要看您投保的險種條款才能回答。
2.不一定要做牙套，若是投保意外實支，治療費本身就可以申請理賠囉。
請問斷裂了 一定要做牙套才有理賠嗎？
版主回覆：(10/04/2016 03:38:08 PM)
1.要看您投保的險種條款才能回答。
2.不一定要做牙套，若是投保意外實支，治療費本身就可以申請理賠囉。
請問斷裂了 一定要做牙套才有理賠嗎？
版主回覆：(10/04/2016 03:38:08 PM)
1.要看您投保的險種條款才能回答。
2.不一定要做牙套，若是投保意外實支，治療費本身就可以申請理賠囉。
請問斷裂了 一定要做牙套才有理賠嗎？
版主回覆：(10/04/2016 03:38:08 PM)
1.要看您投保的險種條款才能回答。
2.不一定要做牙套，若是投保意外實支，治療費本身就可以申請理賠囉。
請問斷裂了 一定要做牙套才有理賠嗎？
版主回覆：(10/04/2016 03:38:08 PM)
1.要看您投保的險種條款才能回答。
2.不一定要做牙套，若是投保意外實支，治療費本身就可以申請理賠囉。
評議決定書 102年評字第000299號
申請人所支出者為全瓷牙冠費用，然假牙之裝置與義肢、拐杖、助聽器等醫療附屬品，常因材質、美觀、個人喜好等因素而有極大之選擇空間，其性質屬於假牙膺復費用而非醫療費用，…
請問這與臺灣臺北地方法院小額民事判決
104年度北保險小字第28號
有衝突嗎?
版主回覆：(06/10/2017 01:53:39 PM)
我沒細看內容，不過評議的東西參考就好，許多都是保險公司有利的。
評議決定書 102年評字第000299號
申請人所支出者為全瓷牙冠費用，然假牙之裝置與義肢、拐杖、助聽器等醫療附屬品，常因材質、美觀、個人喜好等因素而有極大之選擇空間，其性質屬於假牙膺復費用而非醫療費用，…
請問這與臺灣臺北地方法院小額民事判決
104年度北保險小字第28號
有衝突嗎?
版主回覆：(06/10/2017 01:53:39 PM)
我沒細看內容，不過評議的東西參考就好，許多都是保險公司有利的。
評議決定書 102年評字第000299號
申請人所支出者為全瓷牙冠費用，然假牙之裝置與義肢、拐杖、助聽器等醫療附屬品，常因材質、美觀、個人喜好等因素而有極大之選擇空間，其性質屬於假牙膺復費用而非醫療費用，…
請問這與臺灣臺北地方法院小額民事判決
104年度北保險小字第28號
有衝突嗎?
版主回覆：(06/10/2017 01:53:39 PM)
我沒細看內容，不過評議的東西參考就好，許多都是保險公司有利的。
評議決定書 102年評字第000299號
申請人所支出者為全瓷牙冠費用，然假牙之裝置與義肢、拐杖、助聽器等醫療附屬品，常因材質、美觀、個人喜好等因素而有極大之選擇空間，其性質屬於假牙膺復費用而非醫療費用，…
請問這與臺灣臺北地方法院小額民事判決
104年度北保險小字第28號
有衝突嗎?
版主回覆：(06/10/2017 01:53:39 PM)
我沒細看內容，不過評議的東西參考就好，許多都是保險公司有利的。
評議決定書 102年評字第000299號
申請人所支出者為全瓷牙冠費用，然假牙之裝置與義肢、拐杖、助聽器等醫療附屬品，常因材質、美觀、個人喜好等因素而有極大之選擇空間，其性質屬於假牙膺復費用而非醫療費用，…
請問這與臺灣臺北地方法院小額民事判決
104年度北保險小字第28號
有衝突嗎?
版主回覆：(06/10/2017 01:53:39 PM)
我沒細看內容，不過評議的東西參考就好，許多都是保險公司有利的。
如果是意外造成原本的假牙斷裂，這樣也有理賠嗎
有些假牙非單顆，例如三顆假牙連在一起，壞一顆就得做三顆
這樣又該怎麼理賠？
版主回覆：(06/10/2017 01:54:25 PM)
有必要性的醫療支出就依照條款理賠。
如果是意外造成原本的假牙斷裂，這樣也有理賠嗎
有些假牙非單顆，例如三顆假牙連在一起，壞一顆就得做三顆
這樣又該怎麼理賠？
版主回覆：(06/10/2017 01:54:25 PM)
有必要性的醫療支出就依照條款理賠。
如果是意外造成原本的假牙斷裂，這樣也有理賠嗎
有些假牙非單顆，例如三顆假牙連在一起，壞一顆就得做三顆
這樣又該怎麼理賠？
版主回覆：(06/10/2017 01:54:25 PM)
有必要性的醫療支出就依照條款理賠。
如果是意外造成原本的假牙斷裂，這樣也有理賠嗎
有些假牙非單顆，例如三顆假牙連在一起，壞一顆就得做三顆
這樣又該怎麼理賠？
版主回覆：(06/10/2017 01:54:25 PM)
有必要性的醫療支出就依照條款理賠。
如果是意外造成原本的假牙斷裂，這樣也有理賠嗎
有些假牙非單顆，例如三顆假牙連在一起，壞一顆就得做三顆
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版主回覆：(06/10/2017 01:54:25 PM)
有必要性的醫療支出就依照條款理賠。